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Auto-évaluation pour la COVID-19

Veuillez remplir le Questionnaire d’autoévaluation de la COVID-19 à chaque jour avant votre arrivée sur campus.

 

La dernière page du questionnaire va vous présenter votre résultat. Vous allez devoir présenter ces résultats au personnel de vérification. Ce questionnaire est uniquement un outil et ne peut poser un diagnostic. Si vous avez des questions d’ordre médical, consultez un fournisseur de soins de santé ou Santé publique Sudbury et districts.

 

N.B. Ce questionnaire est confidentiel et sera seulement utilisé pour la vérification d’entrée sur campus et la recherche des contacts (si nécessaires).

 

Tous renseignements personnels recueillis par rapport au formulaire d’Auto-évaluation pour la COVID-19 en vertu de la Loi constituante de l’Université laurentienne de Sudbury, 1960. Cette information sera seulement utilisée pour les raisons indiquée ci-dessus et sera seulement partagée de façon confidentielle avec le département de Santé et sécurité au travail ainsi que le Bureau des ressources humaines et développement organisationnel. Toutes questions relatives à la collecte d’information, l’utilisation et le partage de ces renseignements doit être adresse au Bureau des ressources humaines et développement organisationnel 935 rue Ramsey Lake, Sudbury (Ontario) P3E 2C6 ou au hrd@laurentienne.ca.

 

 

Il y a 6 questions dans ce questionnaire.
(Cette question est obligatoire)
Veuillez indiquer votre nom de famille.
Veuillez indiquer votre prénom.
Veuillez indiquer ou se retrouve votre bureau.
(Cette question est obligatoire)

Au cours des 5 derniers jours, avez-vous ressenti l’un ou plusieurs des symptômes suivants?

Choisissez tous ceux qui sont nouveaux, qui s’aggravent et qui ne sont pas liés à d’autres causes connues ou des conditions que vous avez déjà.

Ne sélectionnez aucun choix si vous avez déjà terminé votre période d’isolement de 5 jours, et que :

  • vous ne faites pas de fièvre et
  • vos symptômes s’améliorent depuis plus de 24 heures (48 heures en cas de nausées, de vomissements ou de diarrhée)
  • Fièvre; 
  • Mal de gorge; 
  • Toux;
  • Difficulté à respirer;
  • Écoulement nasal;
  • Autres symptômes de COVID-19 : douleurs musculaires, diarrhée, conjonctivite, maux de tête, perte du goût et de l’odorat ou des éruptions cutanées.
(Cette question est obligatoire)

L'un des éléments suivants s'applique-t-il?

  • Vous avez reçu un test COVID-19 positif au cours des 5 derniers jours
  • Vous vivez avec quelqu'un qui est actuellement en isolement en raison d'un test COVID-19 positif
  • Vous vivez avec une personne actuellement isolée à cause des symptômes de la COVID-19
  • Vous vivez avec une personne qui attend les résultats du test COVID-19

Sélectionnez « Non » si vous avez terminé votre isolement après avoir reçu un résultat positif à un test au cours des 90 derniers jours (au moyen d’un test antigénique rapide, d’un test moléculaire rapide ou d’un test PCR).

(Cette question est obligatoire)

Au cours des 14 derniers jours, avez-vous voyagé à l’extérieur du Canada et a été avisée de se mettre en quarantaine conformément (aux exigences de quarantaine fédérales)?